肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。15%～25% 結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另 15%～25% 患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%～90%）肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。 對那些轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者來說，化療可以使 30% 轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐[瘤，切除后 5 年生存率高于 30%。

       不過，目前仍不明確結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、化療后的病理學(xué)完全緩解率如何。此外，既往研究顯示癌癥轉(zhuǎn)移灶越小、病理學(xué)完全緩解率越高。先前有一篇文章報告了結(jié)直腸癌患者的 5.7 cm 肝轉(zhuǎn)移灶在治療后出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解。 本文介紹了一例最大直徑 9.0 cm 的多發(fā)性結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移灶、在接受 5 - 氟尿嘧啶和亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑和貝伐單抗（FOLFOX+BV）治療后，出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的結(jié)腸癌患者。 

      病例詳情      患者為59歲女性，因食欲不振和體重減輕而入院檢查。患者的家族病史和個人病史均無明顯異常。實驗室檢查結(jié)果顯示，患者的肝酶（AST 103 IU/L、ALT 18 IU/L、LDH 1331 IU/L、ALP 496 IU/L、γGTP 99 IU/L、LAP 85 IU/L）水平和腫瘤標志物（CA19-9 40.5 U/mL、CEA 86.6 ng/mL）水平升高。CT/PET-CT 結(jié)果顯示，患者的第 6、7、8 段位置有一個橫結(jié)腸腫瘤和多個肝轉(zhuǎn)移灶（6 段有一個 1.0 cm 肝轉(zhuǎn)移灶、7 段有一個 9.3 cm 肝轉(zhuǎn)移灶、8 段有一個 9.0 cm 肝轉(zhuǎn)移灶）。結(jié)腸鏡檢查和活檢顯示，橫結(jié)腸腫瘤為惡性腺瘤。如果進行切除手術(shù)、殘余肝臟功能體積<30%，因此該肝轉(zhuǎn)移灶為不可切除性腫瘤（圖 1）。 圖 1 增強 CT/PET-CT 掃描顯示肝臟有多個轉(zhuǎn)移灶，其中第 7、8 段有一個最大直徑為 9.0 cm 的轉(zhuǎn)移灶 治療經(jīng)過 患者有腸梗阻風(fēng)險，因此進行了腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，癌灶為 3 型、70 mm×58 mm、中度分化腺癌，伴有 13 處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨后，患者開始接受 FOLFOX+BV 化療。由于患者出現(xiàn) 3 級周圍神經(jīng)病變，從第 5 輪開始降低奧沙利鉑劑量、第 7 輪被迫中斷奧沙利鉑治療。因患者沒有出現(xiàn)其他嚴重副作用，按計劃繼續(xù)進行 5FU/LV+BV 化療。第 9 輪化療后 CT 結(jié)果顯示，除了第 6 段轉(zhuǎn)移灶尺寸沒有變化外（1.0 cm→1.0 cm），其他肝臟轉(zhuǎn)移灶體積均縮小（第 7 段轉(zhuǎn)移灶 9.3 cm→3.8 cm、第 8 段轉(zhuǎn)移灶 9.0 cm→4.4 cm）。PET-CT 顯示，患者肝臟沒有 FDG 聚集跡象。患者的肝臟殘余功能體積也有增加（圖 2）。 圖 2 增強 CT/PET-CT 掃描顯示患者在第 9 輪化療后，所有肝臟轉(zhuǎn)移灶均有體積縮小、增強減弱、FDG 聚積減少趨勢 此時，患者的肝臟轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐裕? 輪無貝伐珠單抗化療（5FU/LV）后進行選擇性手術(shù)，隨后進行右肝葉切除術(shù)。盡管患者術(shù)前影像學(xué)評估僅為部分緩解，但是最終病理學(xué)檢查結(jié)果顯示所有肝臟病灶均為纖維性病變、無任何存活腫瘤細胞（即病理學(xué)完全緩解）（圖 3）。患者在術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。患者在病灶切除后 2 年仍存活，無任何復(fù)發(fā)跡象。 圖 3 HE 染色顯示所有肝臟轉(zhuǎn)移灶為凝血壞死、未檢測到存活腫瘤細胞病例討論。


       近幾年，結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)性化療進展顯著，其中 13% 患者在治療中轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐阅[瘤。此外，有報道稱新輔助化療可以改善結(jié)直腸癌可切除性肝轉(zhuǎn)移患者的無病生存率。美國 NCCN 指南對結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移患者給出的建議是 5- 氟尿嘧啶和亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康（FOLFOX/FOLFIRI）±貝伐單抗，因此本文患者最初接受的治療是 FOLFOX+ 貝伐單抗。 既往報告顯示化療前的肝臟轉(zhuǎn)移灶越小、病理學(xué)完全緩解率越高。此外，病理學(xué)完全緩解還有四個獨立預(yù)測因素：診斷時年齡 ≤ 60 歲、診斷時轉(zhuǎn)移灶 ≤ 3.0 cm、診斷時 CEA 水平 ≤ 30ng/mL、化療后出現(xiàn)客觀緩解。本文中的癌癥患者滿足年齡、客觀緩解 2 個預(yù)測因素，但是轉(zhuǎn)移灶尺寸和 CEA 水平大于閾值。 在先前病例報告中，化療后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的最大直徑是 5.7 cm。本文患者有兩個直徑大于 9.0 cm 的肝轉(zhuǎn)移灶，這可能是當前出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的最大結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶。 另有報道指出，在肝切除術(shù)前進行奧沙利鉑化療可能會誘發(fā)肝竇阻塞綜合征（SOS）或嚴重的術(shù)后并發(fā)癥（例如肝功能衰竭），特別是巨型肝切除術(shù)患者。此外，有研究報道貝伐單抗可以預(yù)防肝竇阻塞綜合征。本文患者在接受了 9 輪化療后（含 7 輪奧沙利鉑治療）未出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥。既往研究顯示，病理學(xué)完全緩解患者的 5 年生存率為 75%。本文患者在治療后也有較好的預(yù)后。 綜上所述，本文患者應(yīng)該是目前報道中在化療后出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的、結(jié)直腸癌的最大不可切除肝轉(zhuǎn)移灶。此外，F(xiàn)OLFOX+Bev 對結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移灶是一種有效治療方案。